Gesundheit
Darf die Krankenkasse auf die Kostengutsprache zurückkommen?
Ja. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung muss und darf grundsätzlich nur jene Leistungen übernehmen, welche gesetzlich vorgesehen sind.
Eine vorgängige Kostengutsprache insbesondere bei teuren Behandlungen üblich und zu empfehlen. Vorgeschrieben ist sie nur in einigen Spezialfällen.
Empfohlene Kostengutsprache
Die Krankenkasse darf im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur die Kosten für Leistungen übernehmen, welche das Bundesgesetz über die Krankenversicherung umschreibt und die Krankenpflege-Leistungsverordnung näher definiert. Hingegen ist eine vorgängige Kostengutsprache durch die Krankenkasse in der Regel gesetzlich nicht vorgeschrieben. Um ungedeckte Kosten zu vermeiden, ist dies dennoch sinnvoll.
Verlangen Sie am besten von der Ärztin oder vom Spital eine Kopie der Kostengutsprache. deswegen direkt bei Ihrer Krankenkasse eine schriftliche Kostengutsprache. Eine Garantie dafür, dass die Krankenkasse die Kosten schlussendlich übernimmt, ist dies zwar auch nicht. Sollte die Krankenkasse jedoch nachträglich die Übernahme der Kosten ablehnen, können Sie sich unter Umständen auf den Gutglaubensschutz berufen und müssen so die Kosten im finanziellen Härtefall möglicherweise nicht zurückerstatten. Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat und spätestens nach fünf Jahren.
Zwingende Kostengutsprache
In bestimmten Fällen ist die vorgängige Kostengutsprache durch die Krankenkasse jedoch zwingend, wobei auch hier eine Rückforderung durch die Krankenkasse möglich ist (vgl. oben).
Behandlung ausserhalb Wohnsitzkanton. Lassen Sie sich in einem Spital behandeln, welches sich nicht auf der Liste Ihres Wohnkantons befindet, benötigen Sie dafür die Kostengutsprache des Wohnkantons. Nur so übernehmen Krankenkasse und Wohnsitzkanton die Kosten.
Off-Label Use eines Arzneimittels. Verschreibt Ihnen Ihre Ärztin ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel zu einem anderen Zweck oder in einer anderen Dosierung als zugelassen, übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen. Notwendig ist dafür eine vorgängige Kostengutsprache der Versicherung, die Krankenkasse muss über das entsprechende Gesuch innerhalb von zwei Wochen entscheiden.
Unlicensed Use eines Arzneimittels. Unter bestimmten Umständen kann Ihre Ärztin auch ein grundsätzlich nicht zugelassenes Arzneimittel verschreiben. Auch hier übernimmt die obligatorische Krankenversicherung unter gewissen Voraussetzungen die Kosten, wobei hier ebenfalls eine vorgängige Kostengutsprache der Versicherung erforderlich ist, die Krankenkasse muss über das entsprechende Gesuch innerhalb von zwei Wochen entscheiden.