Gesundheit
Darf die Krankenkasse auf die Kostengutsprache zurückkommen?
Die Grundversicherung übernimmt nur die gesetzlich vorgesehenen Leistungen. Eine irrtümliche Kostengutsprache muss sie in der Regel widerrufen.
Die Krankenkasse darf im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur die Kosten für diejenigen Leistungen übernehmen, welche das Bundesgesetz über die Krankenversicherung umschreibt und die Krankenpflege-Leistungsverordnung näher definiert.
Eine vorgängige Kostengutsprache ist insbesondere bei teuren Behandlungen üblich und zu empfehlen. Vorgeschrieben ist sie hingegen nur in einigen Spezialfällen. Hat die Krankenkasse die Kostengutsprache irrtümlich abgegeben, muss der Patient die Kosten grundsätzlich selbst übernehmen. Nur in Härtefällen darf die Krankenkasse auf die Rückerstattung verzichten.
Kostengutsprache nur selten zwingend
Ist unklar, ob die Grundversicherung die Kosten übernimmt oder geht es um eine sehr teure Behandlung, holt die Ärztin oder das Spital in der Regel eine Kostengutsprache bei der Krankenkasse ein. Der Patient sollte von der Ärztin beziehungsweise von dem Spital eine Kopie der Kostengutsprache verlangen.
In wenigen Fällen ist die vorgängige Kostengutsprache durch die Krankenkasse zwingend:
Behandlung ausserhalb Wohnkanton. Wer sich in einem Spital behandeln lassen möchte, welches sich nicht auf der Liste des Wohnkantons befindet, muss vorgängig die Kostengutsprache des Wohnkantons einholen. Dies gilt nicht bei einem Notfall.
Off-Label Use eines Arzneimittels. Die Ärztin kann unter bestimmten Umständen ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel zu einem anderen Zweck oder in einer anderen Dosierung als zugelassen verschreiben. Die obligatorische Krankenversicherung kann die Kosten dafür übernehmen. Notwendig ist dafür eine vorgängige Kostengutsprache der Versicherung, die über das entsprechende Gesuch innerhalb von zwei Wochen entscheiden muss.
Unlicensed Use eines Arzneimittels. Unter bestimmten Umständen kann die Ärztin auch ein grundsätzlich nicht zugelassenes Arzneimittel verschreiben. Die obligatorische Krankenversicherung kann die Kosten dafür übernehmen. Notwendig ist dafür eine vorgängige Kostengutsprache der Versicherung, die über das entsprechende Gesuch innerhalb von zwei Wochen entscheiden muss.
Krankenkasse kann Kostengutsprache zurückziehen
Auch wenn der Patient über eine Kostengutsprache der Krankenkasse verfügt, ist dies noch keine Garantie für die definitive Kostenübernahme. Stellt die Krankenkasse fest, dass sie die Kostengutsprache irrtümlich erteilt hat, kann sich der Patient allenfalls auf den Gutglaubensschutz berufen und muss die Kosten dann im finanziellen Härtefall möglicherweise nicht zurückerstatten.
Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Krankenkasse davon Kenntnis erhalten hat und spätestens nach fünf Jahren.
Aktualisiert am 30. Januar 2025