Salute
La cassa malati può cambiare posizione dopo una garanzia di assunzione dei costi?
L'assicurazione di base copre solo le prestazioni previste dalla legge. Di norma, deve revocare un'approvazione dei costi errata.
Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la cassa malati può coprire solo i costi delle prestazioni descritte nella Legge federale sull'assicurazione malattia e definite più dettagliatamente nell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L'approvazione preventiva dei costi è comune e consigliata, soprattutto per i trattamenti costosi. Tuttavia, è obbligatoria solo in alcuni casi particolari. Se la cassa malati ha rilasciato l'approvazione dei costi per errore, il paziente deve generalmente sostenere i costi da solo. La cassa malati può rinunciare al rimborso solo in caso di rigore.
La garanzia dell'assunzione delle spese dei costi è raramente obbligatoria
Se non è chiaro se l'assicurazione di base coprirà i costi o se il trattamento è molto costoso, il medico o l'ospedale di solito ottiene un'approvazione dei costi dalla cassa malati. Il paziente deve chiedere al medico o all'ospedale una copia dell'approvazione dei costi.
In alcuni casi è obbligatoria l'approvazione preventiva dei costi da parte della cassa malati:
Trattamento al di fuori del Cantone di residenza. Chi desidera farsi curare in un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di residenza deve prima ottenere l'approvazione dei costi da parte del Cantone di residenza. Questo non vale in caso di emergenza.
Uso fuori indicazione di un medicinale. In determinate circostanze, un medico può prescrivere un farmaco incluso nell'elenco delle specialità per uno scopo o un dosaggio diverso da quello autorizzato. L'assicurazione sanitaria obbligatoria può coprirne i costi. Ciò richiede l'approvazione preventiva dei costi da parte della cassa malati, che deve decidere sulla relativa domanda entro due settimane.
Uso non autorizzato di un medicinale. In determinate circostanze, il medico può anche prescrivere un medicinale generalmente non autorizzato. L'assicurazione sanitaria obbligatoria può coprirne i costi. Ciò richiede l'approvazione preventiva dei costi da parte della cassa malati, che deve decidere sulla relativa domanda entro due settimane.
La cassa malati può revocare l'approvazione dei costi
Anche se il paziente dispone di un'approvazione dei costi da parte della cassa malati, ciò non garantisce che i costi siano definitivamente coperti. Se la cassa malati si accorge di aver rilasciato l'approvazione dei costi per errore, il paziente può invocare la tutela della buona fede e non essere tenuto a rimborsare i costi in caso di rigore finanziario.
La richiesta di rimborso scade un anno dopo che la cassa malati ne è venuta a conoscenza e al massimo dopo cinque anni.
Aggiornato il 30 gennaio 2025