Maladie
Voie juridique
Une personne malade peut avoir affaire à différents acteurs : avec les fournisseurs de prestations tels que les médecins, les hôpitaux ou les établissements de soins, et donc avec l'assurance de base ou, le cas échéant, l'assurance complémentaire, mais aussi avec la commune ou le canton. Les voies de droit peuvent donc être très différentes. Les explications suivantes en donnent un aperçu. (Cf. aussi : « Versement du salaire en cas de maladie »)
Téléchargements
Procédure en matière de droit des assurances
Dans la procédure relevant du droit des assurances, il s'agit de savoir ce que l'assurance de base et une éventuelle assurance complémentaire doivent payer pour les frais de traitement.
Si l'assurance-maladie ne prend pas en charge les frais, la personne assurée peut s'adresser à l'Office de médiation de l'assurance-maladie. Conformément à son acte de fondation et à son règlement, cette fondation de droit privé joue le rôle de médiateur en cas de malentendus ou de divergences d'opinion entre les assurés et leur assurance.
Attention : La procédure devant l'office de médiation est indépendante d'une éventuelle procédure judiciaire et n'interrompt donc pas les délais.
Comment puis-je agir contre l'assurance de base si elle ne veut pas payer ?
Si la caisse de maladie refuse la prise en charge des coûts, elle le fait dans un premier temps de manière informelle. Si l'assuré n'est pas d'accord, il peut
- exiger de la caisse de maladie une décision susceptible d'être contestée ;
- faire opposition à la décision auprès de l'assurance ;
- faire recours contre une décision sur opposition négative auprès du tribunal cantonal des assurances. Cela est également possible si, malgré une opposition, l'assureur ne rend pas de décision ou de décision sur opposition dans un délai raisonnable.
- faire recours contre le jugement cantonal auprès du Tribunal fédéral.
Délais & règles de forme
Assurance de base
- Les personnes assurées peuvent faire opposition à la décision de l'assureur dans un délai de 30 jours ;
- L'assurance rend la décision sur opposition dans un délai raisonnable, la motive et indique les voies de recours.
Tribunal cantonal des assurances
- Le tribunal des assurances du canton dans lequel la personne assurée est domiciliée est compétent pour juger la décision sur opposition ou pour juger le refus de l'assureur de rendre une décision.
- Le droit cantonal règle la procédure. Il doit répondre à des exigences minimales, ainsi le tribunal ne peut en principe pas percevoir de frais de justice. Ainsi, le tribunal ne peut en principe pas prélever de frais de justice. Normalement, le délai entre la réception de la décision sur opposition et le dépôt du recours auprès du tribunal des assurances est de 30 jours.
- Le tribunal cantonal des assurances rend sa décision rapidement, la motive et indique les voies de recours. Le tribunal notifie sa décision par écrit.
Tribunal fédéral
- La personne assurée peut faire recours contre la décision finale du tribunal cantonal des assurances auprès du Tribunal fédéral dans un délai de 30 jours. Cette procédure est payante.
Procédure civile en matière de droit des assurances
Comment puis-je agir contre l'assurance complémentaire si elle ne veut pas payer ?
Contrairement à l'assurance de base, les litiges avec l'assurance complémentaire relèvent en principe de la compétence des tribunaux civils.
Si l'assurance complémentaire refuse de prendre en charge les coûts, la personne assurée peut d'abord déposer une demande de conciliation auprès de l'autorité de conciliation du siège de l'assurance. Celle-ci tente alors de trouver un accord entre les deux parties.
Attention : Si le canton a désigné un tribunal qui est le seul compétent pour les litiges relatifs aux assurances complémentaires, la procédure de conciliation est supprimée. Pour le reste, conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral, la procédure est régie par le code de procédure civile. Le tribunal ne prélève pas de frais de justice.
Si aucun accord n'est trouvé devant l'autorité de conciliation ou si le canton ne prévoit qu'un seul tribunal pour les litiges relatifs aux assurances complémentaires, la personne assurée peut porter l'affaire devant le tribunal cantonal compétent. En cas de litige concernant l'assurance complémentaire, c'est toujours la procédure simplifiée qui s'applique, dans le cadre de laquelle le tribunal devrait par exemple indiquer aux parties ne connaissant pas le droit de compléter les faits. La décision du tribunal est accompagnée de l'indication des voies de recours, qui précise comment et dans quel délai un recours contre la décision est possible.
Délais & règles de forme
Autorité de conciliation
Si aucun accord n'est trouvé devant l'autorité de conciliation, celle-ci délivre l'autorisation de procéder. Celle-ci autorise le dépôt d'une plainte auprès du tribunal pendant trois mois.
Tribunal cantonal
Dans la mesure où le canton prévoit plusieurs instances pour les litiges relatifs aux assurances complémentaires, la personne assurée doit introduire l’appel de la décision de première instance par écrit et de manière motivée dans un délai de 30 jours à compter de la notification de la décision motivée.
Tribunal fédéral
La personne assurée peut faire recours contre le jugement de la dernière instance cantonale auprès du Tribunal fédéral dans un délai de 30 jours. Cette procédure est payante.
Comment puis-je agir contre le canton s'il ne veut pas payer ?
En cas de litige avec le canton, par exemple en raison de prestations complémentaires manquantes ou insuffisantes, la personne concernée peut demander une décision à l'autorité concernée, par exemple la caisse de compensation. L'autorité doit indiquer sur la décision contre qui le destinataire de la décision peut faire opposition et dans quel délai.