Santé
La caisse maladie peut-elle revenir sur la prise en charge des coûts ?
Oui, l'assurance maladie obligatoire ne doit et ne peut couvrir que les prestations prévues par la loi.
La prise en charge préalable des coûts est courante et recommandée, en particulier pour les traitements coûteux. Elle n'est prescrite que dans certains cas particuliers.
Prise en charge des frais recommandée
Dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, la caisse maladie ne peut couvrir que les coûts des prestations qui sont définies dans la loi fédérale sur l'assurance maladie et qui sont précisées dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Toutefois, la caisse d'assurance maladie n'exige généralement pas une prise en charge des coûts à l'avance. Toutefois, cela est raisonnable pour éviter les coûts non couverts.
Il est donc préférable de demander directement à votre caisse maladie une attestation de prise en charge des frais écrite. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une garantie que la caisse maladie prendra finalement les frais en charge. Toutefois, si la caisse maladie refuse par la suite de couvrir les frais, vous pouvez invoquer la protection de la bonne foi et ne pas avoir à rembourser les frais en cas de difficultés financières. La demande de remboursement expire un an après que l'institution d'assurance en a eu connaissance et au plus tard après cinq ans.
Prise en charge des frais obligatoire
Dans certains cas, cependant, la prise en charge préalable des coûts par la caisse maladie est obligatoire. Une récupération par la compagnie d'assurance maladie est également possible dans ce cas (cf. ci-dessus).
Traitement en dehors du canton de domicile. Si vous recevez un traitement dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste de votre canton de domicile, vous avez besoin de l'attestation de prise en charge des frais de votre canton de domicile. Ce n'est qu'alors que la caisse maladie et votre canton de domicile prendra en charge les frais.
Utilisation d'un médicament en dehors des indications figurant sur l’étiquette. Si votre médecin vous prescrit un médicament figurant sur la liste des spécialités dans un autre but ou avec un dosage différent de celui qui a été approuvé, l'assurance maladie obligatoire en couvrira les coûts sous certaines conditions. Cela nécessite une attestation de prise en charge préalable de la part de la caisse maladie, et la caisse maladie doit se prononcer sur la demande correspondante dans un délai de deux semaines.
Utilisation d'un médicament non autorisé. Dans certaines circonstances, votre médecin peut également vous prescrire un médicament qui n'est pas approuvé en principe. Dans ce cas également, l'assurance maladie obligatoire prend en charge les frais sous certaines conditions, mais là aussi une attestation préalable de prise en charge des frais de l’assurance est nécessaire. L'assurance maladie doit se prononcer sur la demande correspondante dans un délai de deux semaines.